Fartøyet «Geir II» var ikke helt klar for produksjon da det ble overlevert, konkluderer Havarikommisjonen etter at en mann omkom under arbeid i fabrikken om bord.
Statents Havarikommisjon for Transport (SHT) har utarbeidet rapport etter at en 45 år gammel mann fra Nordmøre, den 30. september i fjor, mistet livet under arbeid på det nybygde autolinefartøyet «Geir II».
Fartøyet var da ute på sin første offisielle tur og var i fiske på Tromsøflaket. Den forulykkede var fabrikksjef om bord.
Les også: Dødsulykke om bord på «Geir II» 01.10.2010
Pilotanlegg for robotisert lasting og lossing
«Geir II» er eid av rederiet H P Holmeset AS på Grytestranda i Haram kommune. Mye av teknologien om bord var allerede i bruk på søsterskipet, men området hvor ulykken inntraff var et pilotanlegg. Det nyutviklede anlegget sorterer og palleterer produkter, plasserer pallene i lasterommet og losser pallene gjennom skipssiden på shelterdekk. Anlegget ble detaljkonstruert, bygget og installert av Optimar Giske AS i samarbeid med rederiet.
Les også: Robotisert lasting og lossing på «Geir II» 02.09.2010
Hendelsesforløp
«Geir II» forlot verftet ved Ålesund 22. september 2010, og var innom Tromsø 24. september for å laste om bord ytterligere utrustning før de fortsatte nordover. «Geir II» hadde fisket på Tromsøflaket i snaut 5 døgn da ulykken inntraff. Hele rapporten fra SHT kan lastes ned ved å følge lenke nederst i denne artikkelen.
Skipet foretok en prøvetur 17 - 18. september, hvor det ble avdekket problemområder for transportflyten om bord. I perioden før utreise 22. september, ble fysiske korrigeringer foretatt og arbeidet fortsatte under transitten mot Tromsø. Havarikommisjonen har fått opplyst at de problemområdene som var avdekket, ble ferdigstilt før fartøyet forlot Tromsø.
Havarikommisjonen fikk beskrevet at anlegget fungerte godt den 29. september. Det var imidlertid besluttet å kjøre uten bruk av det helautomatiske frysehotellet, da det fortsatt var utfordringer med ujevne blokker grunnet for store sekker. Anlegget ble derfor operert i direkte palleteringsmodus når ulykken inntraff.
Ulykken skjedde ved en vertikalløftende transportheis i fryselageret på fartøyet, da fabrikksjefen entret en faresone for å løsne en fastkilt fiskeblokk. Han måtte via et repos for å komme til transportheisen. Området ved reposet var usikret, slik at driftsstans ikke inntraff når faresonen ble entret. Da blokken løsnet returnerte heisen automatisk mot øvre posisjon, og fabrikksjefen kom seg ikke ut av faresonen. Han kom i klem og omkom umiddelbart av skadene han pådro seg.
Parallelt med at skipets fabrikkutstyr ble optimalisert, foregikk det opplæring av mannskap. Om morgenen den 30. september var fabrikksjefen opptatt med å ferdigstille 25 kilos frosne fiskeblokker for fryserommet. Havarikommisjonen ser at utfordringer i innkjøringsperioden, sett i sammenheng med produksjonsviljen hos ledelse og mannskap, har bidratt til at hviletiden i denne fasen kan ha blitt mangelfull, spesielt for en engasjert fabrikksjef.
Havarikommisjonens undersøkelse har avdekket at regelverket for nybygging av fiskefartøy, ikke stiller krav til leverandører og rederi om risikoanalyser i planleggingsfasen. Forebyggende sikkerhetsarbeid i planleggingsfasen kan være et verktøy for Sjøfartsdirektoratets førstegangsinspeksjon, da undersøkelsen har vist at sjekklistene disse tilsynene baseres på ikke dekket fabrikkområdet.
– Utilstrekkelige sikkerhetstiltak
Innkjøringsproblemer som ble avdekket under prøveturen, og var under utbedring, anses å ha tatt mye oppmerksomhet. Det forventede arbeidet som skulle vært lagt ned i risikokartlegginger, vurderinger og tilhørende tiltak ble dermed utsatt, påpekes det i konklusjonen fra Havarikommisjonen.
Havarikommisjonen finner det kritikkverdig at ingen tok tak i de farlige forholdene rundt heisen, da kommisjonen mener at disse burde ha vært åpenbare for alle som observerte dette området av anlegget. Dette burde spesielt ha vært tydelig når man installerte et repos som ga direkte tilgang til en klemsone. Utstyrsleverandørens representanter som var med om bord på denne første turen, ble etter hvert mer og mer veiledere for mannskapet, og kunne trekke seg oftere tilbake fra produksjonsområdet.
Havarikommisjonen forstår de utfordringer som ligger ved innkjøring av nye produksjonsanlegg sett opp mot igangsettelse av produksjon. Havarikommisjonen anser likevel at den valgte tilnærmingen med å kombinere innkjøring og produksjon, ikke er i samsvar med det ansvar kommisjonen forventer å finne ved igangsetting av en sikker arbeidsplass.
Arbeidsprosessene ved den nye delen av anlegget, var ikke sikret med annet enn muntlige instruksjoner. Setter man arbeidstid og hviletid opp mot faktorer som talte for å jobbe litt ekstra for å fullføre, kan selv en erfaren fisker føres inn i en situasjon hvor han selv er siste barriere mot feilhandling, mener Havarikommisjonen.
Havarikommisjonen konkluderer derfor med at «Geir II» ikke var helt klar for produksjon ved overlevering, og at det ikke var gjort tilstrekkelige kompenserende tiltak for å ha kontroll over sikkerheten og redusere risikoen for uønskede hendelser.
Nye sikkerhetstilrådinger
Undersøkelsen av denne ulykken har avdekket tre områder hvor havarikommisjonen anser det som nødvendig å fremme sikkerhetstilrådinger, som har til formål å forbedre sjøsikkerheten.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/05T
Det var ikke gjennomført risikoanalyse som avdekket farene knyttet til området hvor en ansatt kom i klem og omkom. Rederiet hadde ikke inkludert utstyrsleverandøren i risikoanalysearbeidet, dermed ble ikke standardiserte og kjente løsninger for utforming av vern og betjening valgt.
Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet innfører krav til dokumentert risikoanalyse i prosjekteringsfasen, og inkluderer utstyrsleverandørens bidrag i analysen for sikrere arbeidsplasser om bord.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/06T
Sjøfartsdirektoratet stilte ikke krav om at rederiet måtte dokumentere risikovurderingen av arbeidsprosessene før førstegangskontrollen. Denne risikovurderingen ble dermed ikke en del av grunnlaget for førstegangskontrollen, og sjekklistene fanget ikke opp de særskilte risikoområdene i fabrikkdelen.
Havarikommisjonen tilrår at Sjøfartsdirektoratet vurderer dokumentasjonsgrunnlaget for førstegangstilsyn for fabrikkskip, slik at de oppnår mer systematiske og målrettede kontroller av den totale sikkerheten om bord, inkludert kontroll av arbeidsutstyret og arbeidsprosessene.
Sikkerhetstilråding SJØ nr. 2011/07T
Fabrikksjefen hadde vært i arbeid i mange timer da ulykken inntraff. Utfordringer i produksjonen og hvilke konsekvenser dette kunne få for bemanningen var ikke skriftlig vurdert. Planer for arbeidstid og registrering av gjennomført arbeid fungerte ikke som et styringsverktøy for sikkerhetsledelse.
Havarikommisjonen tilrår rederiet å utarbeide arbeidsplaner og registrere arbeidstiden for fiskerne om bord, slik at nødvendig hvile kan redusere risikoen for uønskede hendelser og ulykker.
